IntakeFormulier

VoedingGezond

Een Gezonde Geest in een Gezond Lichaam

afbeelding gezin in keuken

VoedingGezond

* VoedingGezond
* VoedingGezond Methode
* VoedingGezond Locaties
* Belang van Voeding
* Gewichtsbeheersing
* NES Total Bodyscan
* Actie Laaggradige Ontstekingen
* Tarieven
* Klantenervaringen
* Partner worden
* Intakeformulier
* Contactformulier

Intakeformulier VoedingGezond

Persoonsgegevens

Vul s.v.p. uw contactgegevens in.
Deze gegevens worden uitsluitend gebruikt om contact met u op te nemen en worden niet verstrekt aan derden.

Aanhef:

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Email:

Geboortedatum:

Geslacht: Vrouw Man

Klachtgegevens

Bent u doorverwezen Ja Nee

Zo ja, door welke arts?

Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?

Hoe uiten deze zich?

Wat vindt u zelf de belangrijkste klachten?

Privé Leefsituatie

Gewicht thuis (kg) :

Lengte:

Leeftijd:

Heeft u zorgen omtrent uw gezondheid? Ja Nee

Zo ja: waarvoor?

Rookt u? Ja Nee

Gebruikt u medicijnen? Ja Nee

Zo ja: welke? En wat is de dosering?

Waarvoor is de medicatie gegeven? en vanaf wanneer?

Gebruikt u pijnstillers? Ja Nee

Zo ja: welke, hoeveel, hoe vaak?

Gebruikt u voedingssupplementen? Ja Nee

Zo ja, welke?

Wat is de dosering?

Waarvoor?

Vanaf wanneer?

Voedingsgewoonte

Eet u in het algemeen:

Naar wat voor een eten gaat uw voorkeur uit?

Wat eet u zeer regelmatig?

Start u elke dag met een ontbijt?

Hoeveel boterhammen eet u per dag?

Waarmee belegt u uw brood?

Eet u iedere dag fruit? Ja Nee

Welk fruit en hoeveel?

Eet u iedere dag rauwkost? Ja Nee

Met saus? Ja Nee

Zo ja, welke saus en/of oliën gebruikt u voor de aanmaak van de rauwkost (sla e.a.)?

Eet u regelmatig (ongebrande) noten/zaden? Ja Nee

Wat voor soort vlees consumeert u gewoonlijk?

Eet u minstens 2 keer per week vette vis? Ja Nee

Welke oliën gebruikt u voor bakken en braden?

Heeft u vaak een extreme hang naar zoetigheid / chocolade / brood of alcohol? Ja Nee

Zo ja, wanneer? (precies aangeven)

Heeft u vaak drang naar zoet / zout / bitter / vet voedsel? Ja Nee

Zo ja, welk voedsel en wanneer?

Neemt u 3 hoofdmaaltijden en 3 tussendoortjes? Ja Nee

Zo ja, wat neemt u tussendoor?

Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan? Ja Nee

Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? Ja Nee

Drinkt u koffie? Ja Nee

Zo ja, hoeveel kopjes drinkt u gemiddeld per dag?

Drinkt u water en/of kruidendrank? Ja Nee

Zo ja, hoeveel glazen drinkt u hiervan gemiddeld per dag?

Wat drinkt u verder gemiddeld op een dag en hoeveel?

Gebruikt u alcoholische dranken? Ja Nee

Zo ja, welke en hoeveel per dag?

Heeft u wel eens een dieet gevolgd? Ja Nee

Zo ja, welke dieet en waarvoor?

Welke resultaten hebben deze diëten u gegeven?

Gezondheidsverleden

Hoe was uw conditie door de jaren heen?

Welke operaties heeft u ondergaan?

Welke gezondheidsmanco's hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd?

Is ooit wel eens een Hypoglykemie (te lage bloedsuikerspiegel) vastgesteld? Ja Nee

Is ooit wel eens een hyperglykemie (te hoge suikerspiegel) vastgesteld? Ja Nee

Heeft u of vermoed u bij uzelf een voedselallergie? Ja Nee

Zo ja, voor welke voeding bent u allergisch?

Heeft u andere allergieën (bijv. hooikoorts)? Ja Nee

Zo ja, waar bent u allergisch voor?

Welke ziektebeelden komen in uw eigen familielijn voor?

Zweet u vaak of veel? Ja Nee

Bevindt u zich veel in airco ruimten? Ja Nee

Hebt u wel eens tropische landen bezocht? Ja Nee

Welke vaccinaties hebt u gehad?

Ervaart u veel stress? Ja Nee

Heeft u huidklachten? Ja Nee

Zo ja, welke?

Alleen voor Vrouwen

Bent u in de overgang? Ja Nee

Zo ja, hoe lang al?

Algemene Vragen mbt de Huidige Conditie

Zijn uw klachten periode-afhankelijk? (afhankelijk van het weer, de menstruatie of anders. Beschrijf dit kort)

Hoe is uw weerstand? (verkouden/griep)

Heeft u voldoende energie of bent u vaak vermoeid?

Beweegt u dagelijks 30 minuten? Ja Nee

Sport u wekelijks? Ja Nee

Hoeveel sport u per week? (uren)

Welke sporten?

Heeft u last van pijn? Ja Nee

Zo ja, wat voor soort pijn en waar zit de pijn? (locatie)

Heeft u last van darmklachten? Ja Nee

Zo ja, welke klachten heeft u?

Hoe is uw stoelgang ten aanzien van: de kleur, de geur, samenstelling? (waterig, te hard, slijm, schuim, vettig, bloed, onverteerbare resten, etc.)

Is uw lichaamsgewicht stabiel? Ja Nee

Is uw bloeddruk:

Heeft u problemen met slapen? Ja Nee

Zo ja, met het in slaap vallen? Met het doorslapen?

Wordt u 's nachts wakker? Ja Nee

Komt u 's ochtends gemakkelijk en uitgerust uit bed? Ja Nee

Heeft u problemen met bewegen? (lopen, staan zitten, liggen en/of werken) Ja Nee

Zo ja, welke problemen ervaart u hiermee?

Gewenste Doel

Welk doel wilt u bereiken met onze behandeling?

Hoeveel tijd wilt u hiervoor uittrekken?

Uw intakeformulier werd succesvol verzonden.

Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Powered by BreezingForms

Links

Klantenservice

Contactformulier
Intakeformulier
Leveringsvoorwaarden
Disclaimer
Privacy Beleid
Cookie Beleid

Contactgegevens

VoedingGezond
Einder Coolhoff 35
6155 JE Puth

M: 06 2232 9824
E: info@voedinggezond.nl
W: www.voedinggezond.nl

Social Media

Twitter
Facebook
Instagram
LinkedIN

© 2021 VoedingGezond - alle rechten voorbehouden